Белодробен емболизъм (PE) в транзит при хепарин-индуцирана тромбоцитопения (HIT) с отрицателен тест за освобождаване на серотонин (SRA)

Белодробната емболия (РЕ) е потенциално смъртоносно състояние, въпреки че често се диагностицира и рядко се свързва с транзит при първоначално представяне. Индуцираната от хепарин тромбоцитопения (HIT) може да причини както образуване на артериален тромб, така и венозен тромбоемболизъм. Двете форми на HIT трябва да бъдат разграничени, за да се ръководи управлението. Представяме сложен и уникален случай на ТЕ в транзит, вторичен след HIT, диагностициран при пациент с отрицателен серотонинов анализ.

Въведение

Индуцираната от хепарин тромбоцитопения (HIT) е потенциално смъртоносна, имунологично медиирана нежелана лекарствена реакция към нефракциониран хепарин (UFH) или, по-рядко, хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH). В литературата са известни две форми на HIT. HIT тип I, наблюдаван при 10% до 30% от пациентите, лекувани с хепарин, е описан като доброкачествена, лека тромбоцитопения, настъпваща през първите два дни след експозицията на хепарин. Броят на тромбоцитите се нормализира спонтанно, дори при продължителна терапия с хепарин, и не е свързан с повишен риск от тромботичен ефект [1, 2]. Тип II HIT се отнася до медиирано от антитяло, потенциално фатално разстройство, сега повсеместно наричано HIT, при което лечението с хепарин трябва да бъде прекратено веднага щом се подозира диагнозата [1-3]. Смята се, че HIT се среща при 0,1-5,0% от пациентите, получаващи терапевтични дози хепарин и е свързано с 50% увеличение на смъртността [1-3]. Анализите за освобождаване на серотонин (SRA) са златният стандарт за диагностициране на HIT. Въпреки това, има малък брой доклади за случаи, подчертаващи пациенти с отрицателен SRA и положителен хепарин-индуциран тест за активиране на тромбоцитите (HIPA) [1-3]. Този доклад за случая демонстрира пример за положителен HIPA с отрицателен SRA за HIT с рядка възможност за улавяне на белодробна емболия (PE) при транзит.

Представяне на казуса

Нашият случай описва 70-годишен мъж с анамнеза за хипертония, хиперлипидемия, хроничен алкохолизъм и захарен диабет тип 2, усложнен от периферна невропатия, приет в подостра рехабилитация в нашия медицински център след преглед за несинкопално падане при извън болницата. При постъпване в подостра рехабилитация пълната кръвна картина на пациента е забележителна за микроцитна анемия с хемоглобин от 12,6 g/dl и брой на тромбоцитите от 140 000 на микролитър кръв. Пациентът също има аномалии в чернодробните функционални тестове (LFT) с аспартат аминотрансфераза (AST) от 141 международни единици на литър (IU / L), аланин аминотрансфераза (ALT) от 84 IU / L и общ билирубин от 3,4 μm / L.

Пациентът е приет в медицинския етаж за влошаване на остра върху хронична метаболитна енцефалопатия, за която се смята, че е хепатобилиарна по природа в резултат на алкохолизма. Следва рязък спад на броя на тромбоцитите от 146 тромбоцити на микролитър кръв (mcL) до 40 mcL през следващите 10 дни. Пациентът преди това е бил на подкожен профилактичен хепарин в продължение на пет дни, което е било проведено при постъпване и е нареден HIT панел.

Панелът за хепатит и тироид-стимулиращият хормон (TSH) не бяха забележителни; обаче той започва да развива влошаваща се хипербилирубинемия, предизвикваща хемолиза, което е значително за повишаване на неговата лактат дехидрогеназа (LDH) до 761 единици / L и брой на ретикулоцитите от 3%. Ултразвуковото изследване на черния дроб (US) не показва никакви доказателства за холелитиаза или холецистит. Като се има предвид, че неговият модел за краен стадий на чернодробно заболяване (MELD) от 26 в съчетание с оценката на Дискриминантната функция на Maddrey от 53 предполага лоша прогноза, беше консултиран гастроентеролог, който препоръча стероиден курс, лактулоза и рифаксимин.

Електрокардиографията (ЕКГ) на пациента не разкрива нов блок на десен сноп (фигури 12) подтикваща оценка с ехокардиограма, която улавя голяма, серпигинозна, подвижна маса в дясното предсърдие (фигури 34) преминаване напред-назад през трикуспидалната клапа, което показва РЕ в транзит.

Освен това, положителният тест за тромбоцит 4 антитяло беше предложен от пациента, развиващ HIT. Беше разпоредено потвърждаващо SRA. Дуплексните изследвания на САЩ са отрицателни за всеки тромб на долните крайници, което по същество изключва емболичен феномен. Дабигатран беше започнат незабавно.

По данни на отделението по интервенционална кардиология пациентът е счетен за неподходящ кандидат за TPA поради тромбоцитопения, както и за операция поради множество медицински съпътстващи заболявания. Лекуван е консервативно с антикоагулация и е изписан за подостра рехабилитация.

Дискусия

Десен сърдечен тромб при транзит е свързан със смъртност над 25% и честотата му е само 4% при всички пациенти с PE [4,5]. Доказано е, че неуспешното идентифициране на PE по време на транспортиране е много фатално. PE в транзит се класифицира в три подкатегории въз основа на външния си вид и ехогенната форма. Транзитният тромб тип А се описва като удължена, подобна на червей форма и подвижна по природа в дясната сърдечна камера [5]. Транзитният тромб от тип B се визуализира като здраво закрепена яйцевидна маса, докато тип C е известно, че има висока степен на подвижност и изглежда има комбинация от характеристики на тромбите от тип A и B при преминаване [5]. Нашият пациент PE в транзит е в съответствие с тромб тип А, визуализиран на фигури 12. При ретроспективен анализ на 177 случая на тромб в дясната страна на сърцето, процентът на смъртност, свързан без каквато и да е форма на интервенция, е 100% [6]. Въпреки че настоящите данни предполагат по-добри резултати, свързани с тромболитична терапия в условията на хемодинамичен компромис или дясно сърдечно напрежение (смъртност от 11% в сравнение с 28,6% само с антикоагулационна терапия срещу 23,8% с хирургична емболектомия), има малко данни за насочване на лечението с тромболитици в условията на HIT [6].

Този случай предлага отличително представяне на РЕ в транзит при пациент без подбуждащ феномен на венозен тромбоемболизъм; вместо това, включващ рядка поява на SRA-отрицателна HIT-индуцирана PE при транзит, свързана с изключително висока смъртност. Според международно проучване на регистъра за белодробна емболия, само 42 от 1071 пациенти (3,9%) с ПЕ са имали транзитиращ тромб през дясното сърце [7]. Освен това може да се екстраполира по-висока смъртност, свързана с тромби в дясното сърце при PE; този по-висок процент на смъртност в сравнение с PE без тромб при преминаване се наблюдава дори след три месеца (отчетена смъртност от 29%) [7]. Допълнителен уникален аспект на този случай се въртеше около HIT. Установено е, че този пациент е положителен за хепарин-индуцирани антитела, но има отрицателен SRA. Въз основа на преглед на литературата, смъртността сред пациентите с HIT-отрицателна SRA изглежда е много по-висока в сравнение с HIT-положителна SRA [8]. Възможно е пациенти с отрицателен SRA, но положителен HIT антитяло да бъдат подложени на по-нататъшно тестване с PF4-подсилени активационни анализи като PF4-SRA. Необходими са по-нататъшно събиране на данни и данни за случаи на пациенти за по-стандартно използване на този тест [8]. Тук представяме рядък случай на SRA-отрицателна HIT-индуцирана PE в транзит със сложности, които достигат извън обхвата на настоящата литература и клинични проучвания; Необходими са повече данни за насочване на медицинското управление за случаи на индуцирана от HIT PE в транзит, изискваща тромболитична терапия.

Заключения

Управлението на потвърден HIT може да бъде много трудно и представлява още по-голямо предизвикателство с множество съпътстващи медицински заболявания, включително възможността за отрицателен SRA. Понастоящем има малко данни, които да насочват медицинското лечение на индуцирана от HIT PE в транзит при пациенти, нуждаещи се от тромболитици.

!function(f,b,e,v,n,t,s)
{if(f.fbq)return;n=f.fbq=function(){n.callMethod?
n.callMethod.apply(n,arguments):n.queue.push(arguments)};
if(!f._fbq)f._fbq=n;n.push=n;n.loaded=!0;n.version=’2.0′;
n.queue=[];t=b.createElement(e);t.async=!0;
t.src=v;s=b.getElementsByTagName(e)[0];
s.parentNode.insertBefore(t,s)}(window, document,’script’,
‘https://connect.facebook.net/en_US/fbevents.js’);
fbq(‘init’, ‘906535086809084’);
fbq(‘track’, ‘PageView’);

Leave a Comment