Нечеста причина за хронично повръщане при деца

Обструкция на стомашния изход (GOO) е рядка при деца, освен в случаите, дължащи се на инфантилна хипертрофична пилорна стеноза. Първично придобитият GOO рядко се съобщава и следователно остава слабо разбран. Мур е класифицирал вродени обструкции през 1986 г., включително антрална и пилорна атрезия и мрежи [1]. През 1997 г. класификацията е завършена от Sharma et al., С добавяне на първични придобити обструкции [2]. Описваме случая на 11-годишно момиче с GOO, което е лекувано с пилоропластика по Хайнеке-Микулич. Целта на този доклад за случая е да обсъди и сравни нашето отношение към различните терапевтични модалности, докладвани по-рано в литературата.

11-годишно момиче е прието в отделението по детска хирургия, с нежлъчно постпрандиално повръщане след всяко хранене през последните четири месеца, без нарушение на транзита. Пациентът не е имал предишни хирургични интервенции. Клиничният преглед показа апиретично дете с неуспех да процъфтява (-2 SD за тегло и -1 SD за височина). Прегледът на корема беше нормален и нямаше други съпътстващи проблеми. Биологичен преглед показа анемия (хемоглобин: 8,8 g/dL) и хипопротидемия (53 g/l). Извършена е абдоминална компютърна томография, която показва значителна стомашна стаза преди дуоденалната стеноза (Фигура 1). Абдоминалният ултразвук показа раздут стомах без признаци на хипертрофия на пилора. Фиброскопията на горната храносмилателна система разкрива разширен стомах, фундален петехиален гастрит и проходима пилоро-булбарна стеноза. Дванадесетопръстника беше нормално. Интерстициалният гастрит е потвърден от патологията на стомашни и дуоденални биопсии. Тестване на Хеликобактер пилори инфекцията е отрицателна. Горната част на GI разкрива важна стомашна стаза и непълна пилоро-дуоденална стеноза с нормален дуодено-еюно-илеален поток (фигури 24).

Терапевтичната нагласа за нашия пациент беше пилоропластика по Хайнеке-Микулич. Коремът е изследван с помощта на лапароскопия. Стомахът беше много разширен с видима пилорна стеноза, но без мускулна хипертрофия. Нямаше външна компресия от околността. Следоперативното проследяване премина без събития. Пациентът започна прогресивно попълване. Развитието е благоприятно след период на проследяване от две години и пациентът плавно преминава към нормална диета, наддава на тегло и повръщането изчезва.

През 1997 г. Sharma et al. описва пет случая на пилорни стенози, при които симптоматиката е подобна на нашата [2]. Оттогава няколко изследователи описват появата му [2]. Много термини са използвани за описание на това заболяване, включително придобита GOO по време на ранна детска възраст и детство [2]първично придобит GOO [2-3]първично придобит GOO с късно начало [4]необструктивно забавено изпразване на стомаха при деца [5]пилорна ахалазия [6]и нехипертрофична пилорна стеноза [7].

Около 40-50% от пилорната атрезия имат свързани аномалии (езофагеално, стомашно-чревно, бъбречно или жлъчно заболяване) [8]. Булозната епидермолиза е специфична асоциация, характеризираща се с епителна слабост, водеща до образуване на мехури и ерозии на кожата чрез разцепване на дермо-епидермалната връзка [9]. В този случай се появява локално нараняване в лигавицата на пилора с лошо ретрактивно заздравяване, което причинява обструкция [10]. Тази асоциация се нарича синдром на Херлиц, който почти винаги е смъртоносен при тежки инфекции, допринасяйки за сепсис и сериозни хидро-етролитни нарушения [10]. От една страна, прогнозата е отлична, след като GOO се изолира, но от друга страна е животозастрашаваща като последица от асоциация на булозна епидермолиза.

Ако пептичният произход не може да бъде ясно изключен, трябва да се обмислят други етиологии. Вродено заболяване се съобщава при около 1 на 100 000 новородени, включително пилорна атрезия, пилорна и антрична тъкан. При пълна обструкция е възможна антенатална диагностика, а коремната ехография показва обемен стомах и хидрамнион. Симптомите се появяват по време на неонаталния период, с нежлъчно повръщане [8]. Що се отнася до непълни запушвания, особено антрични мрежи, признаците се прогнозират със закъснение [11]. Горната част на стомашно-чревния тракт и фиброскопията потвърждават диагнозата през повечето време.

Хирургията е рядка при пилорна стеноза, при която етиологията е пептична, и може да бъде предложена след няколко седмици лечение. Въпреки това, когато стенозата е вродена и късно разкрита, или придобитата GOO е идиопатична, операцията трябва да се предложи незабавно. Пилоропластиката на Heineke-Mikulicz остава стандартното лечебно лечение в повечето докладвани случаи, което беше основното лечение за нашия пациент и тази процедура вече може да се извърши лапароскопски [12].

През 2006 г. Hameury et al. установи, че пневматичната дилатация е неефективна и че излекуването е завършено чрез операция [7]. През 2007 г. Lin et al. съобщава за лечение на два случая с пневматична дилатация на пилора вместо пилоропластика по Хайнеке-Микулиц [6]. През 2008 г. Sharma et al. заяви, че пневматичната дилатация на пилора може да бъде най-добрият метод за лечение на първично придобита GOO в ранна и детска възраст [13]. По-късно, през 2010 г., Karnsakul et al. излекува 18-месечно момче с непептична, нехипертрофична пилорна стеноза след три сесии на ендоскопска пилорна балонна дилатация [14]. Jawaid et al. не откриха разлика по отношение на симптоматичното подобрение след пневматична дилатация [5]. Някои проучвания съобщават, че постоянната стомашна електрическа стимулация може също да представлява успешна терапевтична опция за деца и юноши с първично придобит GOO. За нашия пациент не опитахме пневматичната дилатация. Първоначално той получава симптоматично лечение, но без успешни резултати, след което е извършена операцията.

Сравняваме нашето проучване с подобен случай, докладван от Härter et al. през 2017 г. на петгодишно момче с нежлъчно повръщане и леко намален хранителен статус [15]. При ултразвуковото изследване стомахът е добре напълнен след поглъщане на вода. Само малък обем течност премина през пилора, без различимо препятствие. Ендоскопията на горната част на стомашно-чревния тракт показа нормални находки, за разлика от нашия случай, който разкри разширен стомах с гастрит. Горните гастроинтестинални серии показват изразена пилорна стеноза, със забавено преминаване на контрастното вещество в дванадесетопръстника. Противно на нашето терапевтично отношение, те започнаха с пробна терапия и беше приложена ендоскопска инжекция с ботулинов токсин. Повръщането и коремната болка спряха за седем дни, но след това се появиха отново. Следователно е извършена пилоропластика по Хайнеке-Микулич. Сериите на горната част на стомашно-чревния тракт, проведени един месец след операцията, показват навременно преминаване на контрастното вещество от стомаха към дванадесетопръстника, без никакви доказателства за препятствие.

Други причини за GOO са класифицирани от Мур, както следва: атрезия на антралната празнина, атрезия на пилорната празнина, пилорна преграда, пилорна мембрана, антрална мембрана или мрежа [1]. Лечението на вроден GOO поради пилорна атрезия или стомашни антрални мрежи трябва да бъде хирургично. Атрезията на празнината се лекува чрез гастродуоденостомия или гастростомия. За антрална мембрана, ексцизия на мембраната се избира само когато е на повече от 1 cm от пилора, но когато е 1 cm или по-малко, трябва да се избере ексцизия на мембраната и пилоропластика на Heineke-Mikulicz. При пилорна мембрана се препоръчва ексцизия на мембраната и пилоропластика по Хайнеке-Микулиц, а при солидна пилорна атрезия лечението се състои от ексцизия и гастродуоденостомия.

Педиатричните GOO са необичайни. Техните причини и лечение се обсъждат. Нежлъчно повръщане със загуба на тегло трябва да се изследва при деца извън обичайната възраст на хипертрофична пилорна стеноза. Фиброскопията и горната част на стомашно-чревния тракт са от съществено значение за одобряване на диагнозата. В случай на неуспех на медицинското лечение пилоропластиката позволява най-често да се реши проблемът.

!function(f,b,e,v,n,t,s)
{if(f.fbq)return;n=f.fbq=function(){n.callMethod?
n.callMethod.apply(n,arguments):n.queue.push(arguments)};
if(!f._fbq)f._fbq=n;n.push=n;n.loaded=!0;n.version=’2.0′;
n.queue=[];t=b.createElement(e);t.async=!0;
t.src=v;s=b.getElementsByTagName(e)[0];
s.parentNode.insertBefore(t,s)}(window, document,’script’,
‘https://connect.facebook.net/en_US/fbevents.js’);
fbq(‘init’, ‘906535086809084’);
fbq(‘track’, ‘PageView’);

Leave a Comment