Остра хипоксемична респираторна недостатъчност поради COVID-19 при пациент с подлежаща лимфангиолейомиоматоза

Лимфангиолейомиоматозата (LAM) е рядко заболяване, което може да причини лезии, които се развиват в кисти, най-често в белодробния паренхим и бъбречните ангиомиолипоми. Съобщаваме за случай на млада жена с LAM, която е била приета в болницата за инфекция с COVID-19, с цел да обсъдим управлението на LAM с съпътстваща инфекция с COVID-19. В крайна сметка тя показа цялостно клинично подобрение след приемане на дексаметазон и ремдесивир, като същевременно поддържаше амбулаторната си цел от бозайници на инхибитор на рапамицин (mTOR). Когато пациентите с редки заболявания придобият COVID-19, индивидуализираният подход към лечението често е най-ефективен, тъй като информацията и проучванията може да са ограничени.

Въведение

Лимфангиолейомиоматозата (LAM) е резултат от анормален растеж на незрели гладкомускулни клетки, което води до запушване и ограничаване на лезии, които се развиват в кисти. Въпреки че най-често засягат белодробния паренхим, доброкачествените тумори могат да бъдат открити в други органи, като бъбречни ангиомиолипоми [1]. LAM е рядко заболяване, което може да се развие спорадично, при около три до седем индивида на 1 милион, или да бъде наследено при индивиди с туберозен склерозен комплекс (TSC), като засяга до 80% от жените с TSC [2]. LAM най-често се наблюдава при жени в репродуктивна възраст, тъй като производството на естроген, което се случва през този етап от живота, се разглежда като рисков фактор [3]. Индивидите, които имат симптоми на LAM, обикновено имат диспнея, по-рядко кашлица и хемоптиза и рядко плеврални изливи и повтарящи се пневмотораци [4]. Образните изследвания често показват характерни кистозни структури, но могат също да покажат пчелна пита и ретикулонодуларни структури. Тестовете за белодробна функция обикновено показват обструктивен модел с белодробни обеми, които е нормално да се увеличават. Златният стандарт и единствен окончателен метод за диагностика е отворена белодробна биопсия [1].

Този конкретен доклад за случая описва накратко ефективна стратегия за управление, която включва лечение на остра пневмония COVID-19, като същевременно управлява имуносупресивната терапия на пациента по време на хоспитализация. Няма абсолютни насоки за лица с LAM, които са придобили COVID-19. Този доклад за случая не само допълва литературата за управлението на LAM и COVID-19, но също така подчертава важността на наличието на утвърден специалист по LAM, който да помага на болничните доставчици, които може да не са запознати с процес на рядко заболяване. Този случай също така предоставя прототипни рентгенографски находки на LAM и насложен COVID-19.

Представяне на казуса

29-годишна жена с медицинска анамнеза, включваща TSC, LAM, бъбречни ангиомиолипоми, гърчове и умерена персистираща астма, представена за оценка на умора в условията на треска, диспнея, гадене и диария и впоследствие е установено, че е положителен за COVID-19. Пациентката започна да има симптоми една седмица преди хоспитализацията си, по това време тя направи амбулаторен тест за COVID-19, който беше положителен. Симптомите й стават все по-лоши и тя отбелязва, че кислородната й сатурация при пулсова оксиметрия е в диапазона от 70% на въздух в стаята, което я накара да се свърже с лекаря си по първична медицинска помощ и в крайна сметка да се яви в спешното отделение. Тя трябваше да получи първата си доза от ваксината COVID-19 в същия ден като представянето в болницата.

Тя беше диагностицирана с LAM пет години преди тази хоспитализация, след като предишна КТ на гръдния кош показа „множество малки кисти с променлив размер в двата бели дроба, вероятно представляващи LAM и множество бъбречни лезии, вероятно представляващи бъбречен ангиомиолипом“. Въз основа на нейната анамнеза за туберозна склероза, липса на анамнеза за тютюнопушене и радиографските находки от нейното CT сканиране, тя е клинично диагностицирана с LAM без белодробна биопсия.

След поставянето на диагнозата LAM тя е била внимателно наблюдавана от своя пулмолог. Установено е, че тя има значително повишено ниво на съдов ендотелен растежен фактор-D (VEGF-D) при лабораторна работа. Въз основа на това повишение, наличието на бъбречни ангиомиолипоми и текущото текущо изпитване MILED [5], в крайна сметка беше определено, че трябва да се започне със Sirolimus, който е мишена на рапамицин (mTOR) при бозайници. Въпреки че изследванията на белодробната й функция останаха стабилни, тя имаше активно екстраторакално заболяване с множество ангиофиброми, шагренови петна и множество двустранни бъбречни ангиомиолипоми, което наложи започване на медицинска терапия; тя е започнала да приема Сиролимус около 24 месеца преди тази презентация. Белодробният й статус е бил стабилен на Sirolimus и поддържаща терапия с будезонид/формотерол преди да развие COVID-19.

По време на тази хоспитализация тя претърпя компютърна томография на гръдния кош, която демонстрира обширни белодробни кистозни промени, както и дифузна плътност от матово стъкло, както се вижда на фигурата 1. Тя се нуждаеше от до 6 L/min от назалната канюла, за да поддържа кислородната си сатурация при пулсова оксиметрия над 88%. След обсъждане с нейния амбулаторен пулмолог, нейната терапия със Сиролимус беше проведена в опит да ограничи по-нататъшната имуносупресия, докато има остра инфекция. Тя беше лекувана с петдневен курс на ремдесивир според указанията за COVID-19 на Националния институт по здравеопазване (NIH) по време на хоспитализацията си [6]. Тя също така завърши 10-дневен курс на дексаметазон за изпитването CoDEX [7]. Тя беше оценена за терапия с инхибитор на интерлевкин-6 с тоцилизумаб, но не беше счетена за кандидат с С-реактивен протеин <7,50 mg/dL [6].

Тя постепенно показа клинично подобрение като цяло; тя обаче не успя да се отбие от допълнителен кислород по време на престоя си в болница. В крайна сметка тя беше изписана вкъщи с 4 L/min назална канюла след 10 дни хоспитализация с инструкции за възобновяване на приема на Sirolimus и проследяване при нейния пулмолог.

Дискусия

Докато литературата за пациенти с LAM и COVID-19 е ограничена, пациентите с LAM може да са изложени на повишен риск от заразяване с инфекциозни заболявания, като COVID-19, поради приемане на имуносупресори. Сиролимус е одобрен от FDA за LAM и отхвърляне на трансплантиран орган и работи като инхибитор на mTOR. Сигнализацията на mTOR регулира множество клетъчни функции, включително клетъчен растеж и лимфангиогенеза, а LAM лезиите в белия дроб показват активиране на пътя на mTOR. Освен това, инхибитор на mTOR, като Sirolimus, блокира неподходящото активиране на mTOR и позволява възстановяване на правилната клетъчна функция [8].

Проучването MILES, публикувано през 2011 г., разглежда пациенти с умерено белодробно увреждане в условията на LAM, за да оцени полезността на терапията със Sirolimus. Проучването показа, че лечението на пациенти с умерено до тежко свързано с LAM белодробно заболяване със сиролимус в продължение на една година е помогнало за стабилизиране на FEV1, подобряване на FVC и подобряване на някои функционални показатели за ефективност [8].

Изпитването MILED, продължение на изпитването MILES, в момента се провежда чрез мрежата на клиниките за редки белодробни заболявания [5]. Това проучване се фокусира върху определянето дали Sirolimus може да се използва в ниски дози при пациенти с ранно заболяване, за да се предотврати прогресията към по-напреднали, симптоматични стадии. В резултат на това някои лекари започнаха да използват Sirolimus при пациенти със запазена белодробна функция в опит да предотвратят бъдещо увреждане на белите дробове, като например при наш пациент.

Само няколко проучвания разглеждат пациенти с LAM на инхибитори на mTOR, за да преценят дали това излага пациентите на по-голям риск от заразяване с COVID-19 или може да има благоприятни ефекти. В ретроспективно кохортно проучване на Peron et al. [9]те оцениха 102 италиански индивида с TSC и/или LAM, за да оценят възможните ефекти на mTOR инхибиторите върху COVID-19 с резултати, предполагащи липса на повишен риск от развитие на COVID-19, тъй като нито един от пациентите на mTOR инхибитори не е развил потвърдена инфекция с COVID-19 [9]. След Peron et al. проучване, Baldi et al. [10], проведе ретроспективно проучване за оценка на LAM, COVID-19 и ролята на mTOR инхибиторите при пациенти от Бразилия. Констатациите показват сходни нива на инфекции между пациентите, които активно приемат mTOR инхибитори и тези, които не са били, което предполага, че mTOR инхибиторите не увеличават риска от симптоматичен COVID-19 [10].

LAM Foundation е организация с нестопанска цел, която обучава и се застъпва за засегнатите от LAM, като обобщава текущата информация и набира средства за бъдещи изследвания. Фондацията LAM силно препоръчва да не се прекъсва терапията със Сиролимус в опит да се намали рискът от заразяване с COVID-19. За пациенти с LAM, които развиват активна инфекция с COVID-19, LAM Foundation препоръчва обсъждане на намаляване или провеждане на терапия със Sirolimus с лекуващия лекар LAM [11].

Заключения

Този казус илюстрира пациент с подлежащи LAM и TSC, който е развил остра хипоксемична дихателна недостатъчност в резултат на COVID-19. Въпреки че литературата за пациенти с LAM и COVID-19 е ограничена, препоръките трябва да се основават на насочена към насоките терапия за COVID-19, а управлението на mTOR инхибиторите трябва да се извършва на индивидуална основа.

!function(f,b,e,v,n,t,s)
{if(f.fbq)return;n=f.fbq=function(){n.callMethod?
n.callMethod.apply(n,arguments):n.queue.push(arguments)};
if(!f._fbq)f._fbq=n;n.push=n;n.loaded=!0;n.version=’2.0′;
n.queue=[];t=b.createElement(e);t.async=!0;
t.src=v;s=b.getElementsByTagName(e)[0];
s.parentNode.insertBefore(t,s)}(window, document,’script’,
‘https://connect.facebook.net/en_US/fbevents.js’);
fbq(‘init’, ‘906535086809084’);
fbq(‘track’, ‘PageView’);

Leave a Comment