Рядка ангина: доклад за случай на ангина на Лудвиг

Ангината на Лудвиг е бързо прогресиращ целулит на меките тъкани на шията и пода на устата. Компромисът на дихателните пътища е често и потенциално фатално последствие от ангината на Лудвиг. Тук представяме случай на 54-годишен афроамериканец, който има треска, свързана с болезнено подуване на устата и предната част на шията. При представяне беше фебрилен и хипоксичен. Образните изследвания показват обширно засягане на шията и медиастинума до нивото на ключиците. Поставена е диагнозата ангина на Лудвиг с пародонтален произход и е извършена интубация за защита на дихателните пътища. Лечението беше извършено чрез хирургичен дебридмент заедно с курс на широкоспектърни антибиотици. Състоянието на пациента се подобрява и той е изписан с перорални антибиотици с направление за зъболекар. Нашият случай показва, че ранната диагностика, управлението на дихателните пътища, лечението с широкоспектърни антибиотици и хирургическата интервенция са жизненоважни за успешното управление на тежки случаи на ангина на Лудвиг.

Въведение

Ангината на Лудвиг е бързо разпространяващ се и често фатален прогресивен целулит на меките тъкани на шията и пода на устата. За първи път е описан през 1836 г., а преди широкото използване на антибиотици, повече от 50% от случаите са били фатални [1,2]. Инфекцията е одонтогенна в 85% от случаите, а други причини включват перитонзиларен абсцес, парафарингеален абсцес, фрактури на долната челюст, орален пиърсинг или рани и субмандибуларен сиаладенит [3,4]. Повечето документирани случаи се срещат при възрастни мъже на възраст от 20 до 60 години [4-11]. Инфекцията може да се разпространи непрекъснато в сублингвалното, фарингомаксиларното и ретрофарингеалното пространство. Може да се появи бързо прогресиращо подуване на меките тъкани на шията и изместване на езика назад, което предразполага към животозастрашаваща обструкция на дихателните пътища. Диагнозата обикновено е клинична и лечението включва високи дози антибиотици, стероиди, хирургично отстраняване и поддържащи мерки. Тук представяме случая на преди това здрав 54-годишен мъж, който е диагностициран с ангина на Лудвиг.

Представяне на казуса

54-годишен афроамериканец с анамнеза за хипертония, сърдечна недостатъчност с намалена фракция на изтласкване (20% -25%), хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) на инхалатори, с двуседмична анамнеза за дясната уста / болка в челюстта, лош вкус и една седмица подуване на предната част на шията. Болката в челюстта също е свързана с трудност при отваряне на устата. Той беше фебрилен на 102оf, тахикарден до 140, нормотензивен и кислородна сатурация от 92% на въздуха в стаята при представяне. Физикалният преглед е значим за много лошо съзъбие и подуване на долната челюст. Подуването на челюстта е разширено до шията му, покривайки ключиците странично и е свързано с дифузна чувствителност при палпация в сублингвалната, субмандибуларната и предната част на шията. Отбелязани са също изразен тризъм и крепитус в предната горна гръдна стена. Първоначално пациентът е стабилизиран и лекуван симптоматично с аналгетици, антипиретици и кислород. Лабораторията му показва изразена левкоцитоза с неутрофилно преобладаване (71%) и бандемия (13%).

Вирусът на човешкия имунодефицит (HIV) и вирусът на хепатит C (HCV) са отрицателни. Компютърната томография (CT) на шията с контраст показва събиране на течност от ляво сублингвално пространство (2,5×0,8 cm), събиране на субмандибуларно пространство от 2×2,1 cm 1) простира се до подкожната мазнина на шията (4×8,7 см), простира се каудално до предната гръдна стена, инфилтрира медиастинума на нивото на ключиците, всички произхождат от десния мандибуларен премолар, за ангина на Ludwigs. Той също така показа обширен зъбен кариес в мандибуларните премолари и подкожен емфизем на дясната супраклавикуларна област. Незабавно му започнаха широкоспектърни антибиотици след вземане на кръвни култури. Предвид високия риск от компрометиране на дихателните пътища от обширно възпаление и потенциална обструкция на дихателните пътища, той беше интубиран и поставен на вентилация с положително налягане. Веднага е отведен в операция за дебридиране и дренаж на предната част на шията, субменталната област, пода на устата, двустранното подчелюстно пространство и предната гръдна стена. По това време бяха поставени множество дренажи. Като цяло пациентът клинично се подобрява от антибиотиците, но има постоянен дренаж от гръдните дренажи и започва да развива повърхностна еритема на областта на инфраклавикуларната предна гръдна стена. Следователно, CT сканирането на шията и гръдния кош беше повторено, което показва ясен медиастинум; обаче имаше абсцесни джобове по предната гръдна стена, които изискваха по-нататъшно почистване и дренаж. Интраоперативно изглежда, че има локулации при палпация по протежение на предната гръдна стена както странично, така и медиално. Тези локализации бяха разбити цифрово и бяха отбелязани обеми на гной. По-късно по време на болничния курс той показа намаляване на отока на врата и клинично подобрение. Той беше успешно екстубиран и премина към орални антибиотици, изписан с продължителен антибиотичен курс за три седмици и насочен към услуги за орална хирургия за екстракция на зъби и грижа за устната кухина.

Дискусия

Вилхелм Фредерик фон Лудвиг за първи път описва ангината на Лудвиг през 1836 г. като прогресиращо подуване на меките тъкани на пода на устата и шията [1]. Най-често се засягат субмандибуларните пространства, но инфекцията може да се разпространи в околните пространства на шията. Обструкцията на дихателните пътища е най-страшното усложнение на ангината на Лудвиг и най-честата причина за смъртност. Това може да се дължи на изместване на пода на устата и езика отзад или на засягане на по-дълбоки пространства на шията като ретрофарингеални, търсещи и странични фарингеални пространства. Засягането на медиастинума и перикарда е по-рядко, но се съобщава [5,7]. Инфекцията често е полимикробна, като Streptococcus pyogenes, Peptostreptococci и Bacteroides са най-често замесените организми [11].

Шестгодишно ретроспективно проучване на 6092 пациенти в интензивно отделение в Китай установи, че само 33 пациенти са били приети с ангина на Лудвиг [12]. От тях 29 са включени в проучването, сред които 97% изискват механична вентилация, всички изискват хирургичен дебридмент, а 10% от тях са починали. Това показва, че докато ангината на Лудвиг е рядка, тя е животозастрашаваща и се нуждае от интензивно лечение. Нашият случай е типично представяне на ангина на Лудвиг: мъж на възраст между 20 и 60 години с треска, болка в устата и предната част на врата и подуване [3]. Зъбният произход на ангината на Лудвиг, както се вижда в нашия случай, е най-често съобщаваната причина [3,13]. Въпреки това, обширното засягане на предната част на шията се простира до медиастинума, което е сравнително рядко.

Освен това, нашият пациент беше хипоксичен при пристигането си в болницата и се нуждаеше от интубация, което означаваше тежко представяне. Тъй като имаше изразен оток и подуване, беше направена ранна интубация с участието на анестезиолог и отоларинголог за защита на дихателните пътища. Като се има предвид обширното засягане на шията, беше извършен спешен хирургичен дебридмент за дрениране на абсцеса и намаляване на отока.

Лечението на ангината на Лудвиг се основава на принципите за защита на дихателните пътища и лечение на инфекция. Ретроспективно проучване на посещенията в спешните отделения в Съединените щати между 2006 и 2014 г. показа, че сред 5855 пациенти с ангина на Лудвиг 47% изискват хирургично отстраняване [14]. Нашият пациент се нуждае от многократно хирургично отстраняване, антибиотици и ендотрахеална интубация, за да се предотврати обструкция на дихателните пътища. Наложи се повторен дебридмент поради липсата на пълно отстраняване на отока. В случаите със зъбен произход на инфекцията, установена рано, е необходимо изваждане на засегнатия зъб/зъби за отстраняване на източника на инфекция [13]. Въпреки това, в нашия случай, широкото засягане на пространствата на шията със събиране на течност при изображения означава, че хирургичният разрез и дренаж имат предимство пред екстракцията на зъб поради риска от животозастрашаващ компромис на дихателните пътища. Следователно, изборът на лечение на дихателните пътища при ангина на Лудвиг зависи от констатациите на шията и дихателните пътища на отделните пациенти. Като цяло трахеостомията с локална анестезия се счита за златен стандарт при пациенти с дълбоки инфекции на шията. И все пак, анатомичното изкривяване, причинено от подуване, може да направи доста трудно при пациенти с тежка инфекция и обширно засягане на шията. Нашият пациент беше успешно управляван с интубация.

Въпреки че смъртността от ангина на Лудвиг е намаляла значително през годините, тя все още представлява предизвикателство за клиницистите поради своята рядкост и висока вероятност от компромис на дихателните пътища. Въпреки това нашият случай показва, че при навременна намеса за защита на дихателните пътища и разрешаване на инфекцията, дори тежките случаи на ангина на Лудвиг могат да имат добър изход.

Заключения

Макар и рядко, ангината на Лудвиг е животозастрашаващо състояние. Лошата устна хигиена може да доведе до ангина на Лудвиг. Ранната диагноза, управлението на дихателните пътища, лечението с широкоспектърни антибиотици и хирургическата интервенция са жизненоважни за успешното овладяване на ангината на Лудвиг с обширно засягане на меките тъкани.

!function(f,b,e,v,n,t,s)
{if(f.fbq)return;n=f.fbq=function(){n.callMethod?
n.callMethod.apply(n,arguments):n.queue.push(arguments)};
if(!f._fbq)f._fbq=n;n.push=n;n.loaded=!0;n.version=’2.0′;
n.queue=[];t=b.createElement(e);t.async=!0;
t.src=v;s=b.getElementsByTagName(e)[0];
s.parentNode.insertBefore(t,s)}(window, document,’script’,
‘https://connect.facebook.net/en_US/fbevents.js’);
fbq(‘init’, ‘906535086809084’);
fbq(‘track’, ‘PageView’);

Leave a Comment