Свързана с COVID-19 тромбоза на горна мезентериална артерия и остра чревна исхемия

Протромботичният характер на тежкия остър респираторен синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2) е добре установен от началото на пандемията от глобалната коронавирусна болест 2019 (COVID-19). Тромбозата на мезентериалната артерия и острата мезентериална исхемия са сами по себе си редки явления и често се проявяват с фатални стомашно-чревни (GI) патологии, изискващи бърза идентификация и намеса от страна на клинициста за подобряване на клиничните резултати. Инфекцията SARS-CoV-2 може да се прояви с остри стомашно-чревни патологии и изисква по-нататъшно изследване относно антикоагулантната терапия при пациенти с положителен COVID-19. Докладваме за 64-годишна жена, заразена със SARS-CoV-2, която е имала тромбоза на горна мезентериална артерия и остра чревна исхемия.

Въведение

Инфекцията с тежък остър респираторен синдром коронавирус 2 (SARS-CoV-2), причиняваща коронавирусна болест 2019 (COVID-19), все повече се свързва с коагулопатия и тромботични усложнения. Въпреки че белодробните прояви на заболяването преобладават, извънбелодробни усложнения също се съобщават при лица с потвърден COVID-19 [1,2]. Острата мезентериална исхемия (ОМИ) е по-рядко срещано тромботично усложнение, описано само в няколко случая [3]но с висока заболеваемост и смъртност [1,2,4]. Този доклад описва пациент, засегнат от COVID-19, проявяващ се като тромбоза на горна мезентериална артерия (SMA) и остра чревна исхемия.

Представяне на казус

64-годишна жена с минала медицинска история на хипертония и захарен диабет е представена в спешното отделение след два дни на запек, коремна болка и раздуване. Докато чакаше триажа, пациентът колабира и не реагира. Установено е, че тя е с хипотония със скала на кома на Глазгоу (GCS) 5 и бързо е отведена в отделението за травми, интубирана е и са започнати вазопресори. Лабораторните изследвания са значими за млечна ацидемия от 9,6 mmol/L, предимно неутрофилна левкоцитоза от 19,37 x 10^3 клетки/L, повишен D-димер от >20 ug/mL и SARS-CoV-2, открит на респиратор BioFire® панел (BioFire Diagnostics, Солт Лейк Сити, Юта, САЩ). ЕКГ показа синусова тахикардия и имаше леко повишаване на тропонина, съвместимо с миокарден инфаркт тип II (МИ). КТ на корема и таза с контраст е значима за дифузна пневматоза в бримките на тънкото черво в левия долен квадрант и таза (фигури 1, 2), както и дифузен намален калибър на цьолиакия и горната мезентериална артерия с въздушни джобове в мезентериалните съдове на левия долен квадрант (Фигури 3, 4).

Тези находки са силно предполагащи неоклузивна чревна исхемия и пациентът е отведен за спешна проучвателна лапаротомия. По това време беше открито, че пациентът има голяма област на исхемия в разпределението на SMA, която е отстранена, заедно със значителна исхемия на дебелото черво, което налага пълна колектомия; пациентът е останал с оставащи около 150 cm жизнеспособно тънко черво при затваряне. Поставено е ABTHERA™ затваряне на рани с вакуум (VAC) (Acelity LP Inc., Сан Антонио, Тексас, Съединени щати) и пациентът е върнат обратно в интензивното отделение за продължаване на наблюдението и грижите. През следващите два следоперативни дни на високи дози вазопресори пациентът продължи да се влошава с прогресивна полиорганна недостатъчност. Пациентът е отведен за втора спешна експлораторна лапаротомия, която е значима за 1 cm зона на некроза в предната част на ректалното пънче. Следователно, ректалното пънче беше резецирано, като ефективно се отстрани зоната на исхемия; обаче пациентът продължава да се влошава клинично. Девет дни след приемането в болницата семейството на пациента взе решение само за мерки за комфортна грижа, след което пациентът бързо издъхна.

Дискусия

Предполага се, че коагулопатията, провокирана от SARS-CoV-2, се дължи на микроциркулаторни промени. Една хипотеза предполага, че вирусната репликация кара възпалителни клетки да инфилтрират ендотела, което води до ендотелна апоптоза и последващи микроваскуларни протромботични събития [5]. Освен това е доказано, че SARS-CoV-2 действа върху рецепторите на ангиотензин-конвертиращия ензим 2 в белите дробове, които също се намират в съдовия ендотел и в ентероцитите на тънките черва, поддържайки микроваскуларните тромботични ефекти на SARS-CoV-2 върху малки червата [6]. Представянето на белодробна емболия представлява по-голямата част от свързаните с COVID-19 коагулопатии; въпреки това има съобщени случаи, включващи венозен тромбоемболизъм, артериална тромбоза, МИ, инсулт и микроваскуларна тромбоза [5].

Инфекцията със SARS-CoV-2 възниква чрез вдишване на аерозолни капчици и се характеризира предимно с респираторни симптоми. Стомашно-чревните прояви на COVID-19 като гадене, повръщане, диария и коремна болка са добре документирани; въпреки това истинското разпространение на стомашно-чревни симптоми сред позитивните пациенти с COVID-19 е неизвестно, вариращо от по-малко от 10% до 70% в различни доклади [3,7]. Въпреки че ОМИ е рядък с обща честота под 1%, ОМИ в условията на COVID-19 изисква висок индекс на подозрение, за да се избегнат вредни, вероятно фатални усложнения [8]. Неотдавнашното рандомизирано, контролирано проучване при медицински болни хоспитализирани пациенти за разширена профилактика на тромбоза на COVID-19 с терапия с ривароксабан (MICHELLE) предполага подобрени клинични резултати с продължителна употреба на антикоагулант с ривароксабан при пациенти с висок риск след изписване от болницата, подкрепяйки тромбопрофилактиката при пациенти с повишена риск от тромботични събития [9].

Изводи

Тъй като вирусът SARS-CoV-2 все още създава значителна тежест за здравеопазването, продължават да се описват различни непредвидени патологични прояви. Тромбоемболичните прояви на вируса, като ОМИ, представляват значителни клинични предизвикателства пред лекарите поради неговата непредвидима и катастрофална природа. Ранното разпознаване на ОМИ и идентифицирането на тези с най-висок риск са важни за бързата клинична диагностика и лечение, което може да доведе до по-добри клинични резултати. Бъдещото изследване относно профилактичната антикоагулантна терапия при положителни за COVID-19 пациенти е оправдано предвид индивидуалния риск за пациента и високата заболеваемост и смъртност, свързани с ОМИ.

!function(f,b,e,v,n,t,s)
{if(f.fbq)return;n=f.fbq=function(){n.callMethod?
n.callMethod.apply(n,arguments):n.queue.push(arguments)};
if(!f._fbq)f._fbq=n;n.push=n;n.loaded=!0;n.version=’2.0′;
n.queue=[];t=b.createElement(e);t.async=!0;
t.src=v;s=b.getElementsByTagName(e)[0];
s.parentNode.insertBefore(t,s)}(window, document,’script’,
‘https://connect.facebook.net/en_US/fbevents.js’);
fbq(‘init’, ‘906535086809084’);
fbq(‘track’, ‘PageView’);

Leave a Comment