Силно устойчива на лекарства инфекция със Salmonella typhi: от хапче до скалпел

Водните инфекции като коремен тиф са често срещани в развиващия се свят. Появата на силно резистентна към лекарства Salmonella typhi (XDR S. typhi) е от голямо безпокойство както за местното, така и за глобалното обществено здраве. Треска, диария и коремна болка са най-честите прояви на коремен тиф. Болката в корема може да се дължи на възпаление на илеума и дебелото черво/улцерация и мезентериален лимфаденит. Понякога коремната болка при коремен тиф се дължи на перфорация на илеума, водеща до перитонит, и остър апендицит, който се нуждае от спешна хирургична интервенция. Забавената хирургична интервенция може да доведе до заболеваемост и понякога дори до смърт.

Съобщаваме за случай на инфекция с XDR S. typhi при 17-годишна жена, която има висока температура и коремна болка. По време на болничния престой, докато е на подходящи антибиотици, коремната й болка се влошава поради остър апендицит. Тя претърпя апендектомия и се възстанови безпроблемно. Това е първият случай, доколкото ни е известно, на остър апендицит, причинен от XDR S. typhi.

Въпреки че подходящите антибиотици са в основата на лечението на коремен тиф, лекарите трябва да имат предвид, че в някои случаи може да е необходима хирургична консултация.

Въведение

В развиващите се страни, където липсва правилно изхвърляне на отпадни води и чиста питейна вода, болестите, предавани по вода като холера, коремен тиф и вирусен хепатит, все още са значителни проблеми за общественото здраве [1]. В световен мащаб до 20 милиона души се заразяват със Salmonella typhi (S. typhi), което води до 128 000 до 160 000 смъртни случая всяка година [2].

Треска, коремна болка и диария са най-честите прояви на коремен тиф. Болката в корема при коремен тиф е многофакторна. Може да се дължи на възпален илеум, перфорация на илеума, водеща до перитонит, възпаление на илеоколон, мезентериален лимфаденит или остър апендицит. Рядко коремен тиф се усложнява от стомашно-чревно кървене, висцерални абсцеси, гръбначен абсцес, остеомиелит и енцефалопатия [3].

Острият апендицит е често срещано спешно хирургично състояние, но рядко се получава остър апендицит, дължащ се на S. typhi. В миналото са съобщавани случаи на остър апендицит, дължащ се на чувствителен към лекарства S. typhi при деца и възрастни [4-5]. С появата си през 2018 г. в Хайдерабад, Пакистан, 14 360 случая на силно резистентна към лекарства Salmonella typhi (XDR S. typhi) са докладвани от Националния здравен институт (NIH), Пакистан [6]. Огнището е не само местен здравен проблем, но случаи на XDR S. typhi са съобщени в Съединените американски щати (САЩ), Обединеното кралство и Канада сред пътници от Пакистан [7]. Девет случая на XDR S. typhi са съобщени в САЩ сред тези, които не са пътували извън САЩ [8]. Огнището заплашва глобалното здраве, тъй като в Бангладеш вече е докладван щам XDR S. typhi, устойчив на азитромицин [9].

Съобщени са остър хепатит, висцерални абсцеси в органи като далак и инфаркти на далака и бъбреци във връзка с XDR S. typhi [10-11]. В хода на нашето търсене на литература, това е първият доклад за остър апендицит, причинен от XDR S. typhi.

Представяне на казуса

17-годишно момиче е постъпило в спешното отделение на медицинския комплекс Hayatabad, Пешавар, Пакистан, с оплаквания от треска, редки изпражнения и болки в корема в продължение на осем дни. Треската беше непрекъсната, високостепенна, нарастваше до 104 0F. Тя също имаше водниста диария, около осем епизода на ден, свързана с коремна болка. Болката е тъпа по характер, локализирана в епигастриума и десния хипохондриум, с лъчение в десния фланг и дясната илиачна ямка. Преди три години тя е диагностицирана със захарен диабет тип 1. Тя беше на базален болус инсулинов режим с променлив гликемичен контрол. Тя приемаше храна от близките ресторанти, където хигиената на храната беше некачествена. Никой от членовете на семейството й не е имал подобни симптоми.

При физически преглед тя има температура 102 0F, кръвно налягане 100/60 mmHg, пулс от 105 удара в минута и насищане с кислород от 98% на стайния въздух. Тя беше болезнена в дясната горна част на корема и имаше шум в червата. Останалата част от физическия преглед беше незабележима.

Тя е приета в медицинския блок за преглед. Хранително отравяне, чревна треска, амебиаза, остър вирусен хепатит и шигелоза са взети предвид при диференциалната диагноза. В допълнение към рутинните изследвания бяха поискани кръвна култура, рутинен преглед на изпражненията и ултразвук на корема и таза. Започнала е с меропенем като емпирично лечение на чревна треска и замяна на течности. Изследванията са обобщени в табл 1.

Разследвания Референтен диапазон Резултати
Хемоглобин (g/dL) 13.5 – 17.5 10.4
Брой на тромбоцитите (x103/ mcl) 150 – 450 220
Брой на белите клетки (x103/ mcl) 4,5 – 11 6.42
Неутрофили (%) 40 – 60% 64
Лимфоцити (%) 20 – 40% 33
Моноцити (%) 2 – 8% 03
Еозинофили (%) 1 – 4% 00
C-реактивен протеин (mg/dL) <0,5 33.5
Общ билирубин (mg/dL) 0,2 – 1,2 0,5
Аланин аминотрансфераза (IU / L) <45 82
Алкална фосфатаза (IU/L) <350 333
Серумен албумин (g/dL) 3.4 – 5.5 3.5
Креатининов серум (mg/dL) 0,5 – 1,2 0,5
Урея (mg/dL) 20 – 40 13
PT (секунди) 12 12
APTT (секунди) 28 35
HBsAg (ELISA) Нереактивен
Анти-HCV (ELISA) Нереактивен
Анти-ХИВ (ELISA) Нереактивен
Денга NS-1 антиген Нереактивен
IgM антитела на денга Нереактивен
SARS-CoV-2 PCR Не е открит
Малариен паразит Невидян
Анализ на изпражненията В нормални граници
Изследване на урината В нормални граници
Ултразвук на корема и таза Малко мезентериални лимфни възли, най-големите с размери до 8 мм

На третия ден от приема, коремната болка се увеличи по интензитет, със силна чувствителност в дясната илиачна ямка и десния фланг. Хирургическият екип посъветва компютърна томография на корема и таза с контраст. Той разкри признаци на дебелостенен апендикс със свободна интраперитонеална течност и мезентериална лимфаденопатия, предполагащи остър апендицит без категорични доказателства за перфорация (Фигура 1).

Тя претърпя спешна апендектомия. По време на операцията се източват 300 ml реактивна течност с цвят на слама и се изрязва флегмонозен апендикс и се изпраща за хистопатологичен анализ. Междувременно предварителният доклад за нейната хемокултура предполага растеж на грам-отрицателни пръчици, което силно подсказва за S. typhi. Тя стана без болка след операцията, но треската продължи през следващите два дни. Окончателният доклад от нейната хемокултура демонстрира растеж на XDR S. typhi, чувствителен само към имипенем, меропенем и азитромицин, докато е резистентен към ампицилин, флуорохинолони, цефтриаксон, цефиксим, ко-тримоксазол и хлорамфеникол. Тя остана без болка и афебрилна и беше изписана на седмия следоперативен ден. Тя получава меропенем още една седмица като амбулаторно. Тя беше безсимптомна по време на последващо посещение в амбулаторното отделение две седмици след изписването. Хистопатологичният доклад подсказва за остър апендицит (фигури 24).

Дискусия

Хирургическите усложнения на коремен тиф причиняват значителна заболеваемост и смъртност в много части на Африка и Азия, където стандартните медицински съоръжения все още не са лесно достъпни [12]. Стомашно-чревните прояви на чревна треска включват стомашно-чревни язви, водещи до кръвоизлив и перфорация. Освен това се съобщава за остър холецистит, остър панкреатит, остър гастроентерит, остър апендицит и постинфекциозен синдром на раздразненото черво [10,13].

Острият апендицит е едно от най-честите спешни хирургични състояния и се причинява от луминална обструкция на апендикса от феколит, тумор или субмукозна лимфоидна хиперплазия със свръхдобавена инфекция [14]. S. typhi може да причини остър корем, имитиращ остри спешни хирургични състояния, и е трудно да се установи точната диагноза, което води до забавена хирургична интервенция и увеличаване на заболеваемостта. Около 8% от случаите на остър апендицит се дължат на чувствителен към лекарства S. typhi [15]. Случаи на остър апендицит, причинен от чувствителен към лекарства S. typhi, са докладвани от Zheng et al. от Китай, Sartori от САЩ и Lau Susanna et al. от Хонг Конг [4,15-16]. Хистологично е подобен на неспецифичен апендицит, характеризиращ се с мукозна и субмукозна лимфоидна хиперплазия, неутрофилна инфилтрация и образуване на абсцес в апендикса [16].

Докладваме уникален случай на младо момиче със захарен диабет тип 1 и остър апендицит, причинен от XDR S. typhi. Съобщава се за засягане на стомашно-чревния и хепатобилиарния тракт при инфекция с XDR S. typhi. Докладвани са абсцеси в различни вътрешности като далака и инфаркти в далака и бъбреците, причинени от XDR S. typhi [10-11]. По подобен начин е докладвано чернодробно засягане, проявяващо се с повече от трикратно повишаване на аланин аминотрансфераза в 14% от случаите на XDR S. typhi [10]. В хода на нашето търсене на литература това е първият случай на остър апендицит, причинен от XDR S typhi. Този случай би допълнил нововъзникващите данни за хирургичните усложнения на XDR S. typhi.

Заключения

Коремната болка при инфекция с XDR S. typhi е многофакторна. Някои причини за коремна болка като илеоколно възпаление и язва и мезентериален лимфаденит се уреждат с подходяща антибиотична терапия. Но лекарят трябва да бъде бдителен за перфорация на илеума, водеща до перитонит и остър апендицит като причина за коремна болка, която се нуждае от хирургична интервенция. Този случай подчертава важността на наличието на висок индекс на подозрение за хирургичните усложнения на инфекцията с XDR S. typhi. Навременната интервенция при тези усложнения би намалила заболеваемостта и смъртността.

!function(f,b,e,v,n,t,s)
{if(f.fbq)return;n=f.fbq=function(){n.callMethod?
n.callMethod.apply(n,arguments):n.queue.push(arguments)};
if(!f._fbq)f._fbq=n;n.push=n;n.loaded=!0;n.version=’2.0′;
n.queue=[];t=b.createElement(e);t.async=!0;
t.src=v;s=b.getElementsByTagName(e)[0];
s.parentNode.insertBefore(t,s)}(window, document,’script’,
‘https://connect.facebook.net/en_US/fbevents.js’);
fbq(‘init’, ‘906535086809084’);
fbq(‘track’, ‘PageView’);

Leave a Comment