Синдром на Моямоя при имунно-костна дисплазия на Шимке: рядка асоциация

Имуно-костната дисплазия на Schimke (SIOD) е необичайна автозомно-рецесивна (AR) спондило-епифизна дисплазия (SED) и нейният клиничен ход и фенотип все още не са правилно описани. Фенотипното представяне е доста разнообразно, като най-честото представяне е участието на бъбречната, скелетната, съдовата, имунната и хемопоетичната система. Описваме 19-годишна жена, която се е представила с юношеско засягане на мозъка и скелета без бъбречни прояви. Въз основа на образна диагностика и клинични характеристики тя е диагностицирана със случай на SIOD. Все още няма окончателно лечение за това разстройство, но клиницистите трябва да са наясно с това разстройство, за да може на засегнатите пациенти да се осигури адекватно консултиране и симптоматично лечение, особено при контролиране на хипертония и дислипидемия.

Въведение

Имуно-костната дисплазия на Schimke (SIOD) е необичайна автозомно рецесивна (AR) спондило-епифизна дисплазия с оценено разпространение от 1 на 1-3 милиона [1]. При SIOD се наблюдават различни клинични прояви с често засягане на бъбречната, скелетната, съдовата, имунната и хемопоетичната система. [2]. Тези пациенти ще имат по-висока честота на хипоплазия на костния мозък, церебрална исхемия и дисфункция на щитовидната жлеза с прогресираща бъбречна недостатъчност [2]. Инсултът е основната причина за заболеваемостта и смъртността при тези пациенти [2]. Тук описваме 19-годишна жена, която е постъпила в нашето отделение с мозъчно и скелетно засягане без бъбречни прояви.

Представяне на казуса

19-годишна жена има главоболие с остро начало, повтарящо се повръщане и поведенчески нарушения през последните 20 дни, скованост в дясната половина на тялото и отклонение на лицето в лявата страна преди 10 дни. Тя беше първородно дете от некръвен брак с нормална история на раждане и развитие. На петгодишна възраст тя се оплаква от затруднено ходене след един епизод на треска, след който се наблюдава по-къс ляв долен крайник. Година по-късно тя се оплаква от коварно начало, прогресивна загуба на зрението в лявото око, което прогресира до пълна загуба на зрението през следващите три месеца, последвано от подобно оплакване в дясното око в рамките на един месец след засягане на първото око, за което тя се присъедини към слепите училище. Тя получи физиотерапия за затруднено ходене и успя да ходи с подкрепа след две седмици. Тя беше напълно сляпа и затруднението при ходене остава неподвижно през този период. Познанието й беше нормално. При прегледа се установява нисък ръст с широк гръден кош, двустранно замъгляване на роговицата и клинодактилия. Изследванията на черепните нерви бяха нормални, с изключение на липса на светлинно усещане и в двете очи. По-голямата част от мускулите е нормална с повишен тонус както в горните, така и в долните крайници и мощността не може да бъде оценена. Жизнените й показатели бяха нормални. Нейната рутинна хемограма, биохимичен, метаболитен и автоимунен панел бяха в нормални граници (табл. 1).

Тестове, единици При прием Нормален обсег
Хемоглобин, g / 100ml 9.2 12-18
Общ брой левкоцити, 103/ мл 6.58 5.20-12.40 часа
Диференциално броене,%
Неутрофил 66.3 40-74
Лимфоцит 21.7 19-48
Моноцит 10.3 3.4-9.0
Еозинофил 0,8 0,00-7,0
Брой на тромбоцитите, 103/ мл 427 130-400
Урея, mg% 12 15-50
Креатинин, mg% 0.4 0,5-1,2
Натрий, мекв/л 135 136-146
Калий, мекв/л 4.03 3.5-5
CSF
Глюкоза, mg/dl 61 50-80
Протеин, mg/dl 19 15-45
DLC Нил
RBC 340
култура Стерилни
Zn оцветяване Отрицателно
Анти-ds ДНК, IU / ml 5 0-100
Липиден профил
Триглицериди, mg/dl 44 50-150
LDL, mg/dl 102 0-130
HDL, mg/dl 36 40-60
VLDL, mg/dl 14 10-30
TC, mg/dl 152 100-200
CPC, U/L 62 40-226
RF, IU / ml Отрицателно
ANCA, IU / ml Отрицателно
Anti Hep 2, IU / ml Отрицателно
TSH, IU / ml 1,79 0,4-4
Витамин D3, ng / ml 8.87 30-100
Витамин B12, pg / ml 477 174-878

Магнитно-резонансната томография (MRI) на мозъка показва хронични инфаркти с кортикална ламинарна некроза в левия темпоропариетален лоб, хронични инфаркти в десния корпус на стриатума и задната част на десния путамен и хроничен водоразделен инфаркт в десния заден фронтален лоб. При магнитно-резонансна ангиография (MRA) имаше невизуализация на двете супраклиноидни вътрешни каротидни артерии (лява> дясна) с леко стесняване на лявата вътрешна каротидна артерия. Изобразяването на съдовата стена разкрива стесняване и в двете супраклиноидни ICA с контрастно усилване на стените на съда. Отбелязани са също множество базални и пиални колатерали (фигури 1j). Ниският ръст на пациента наложи изследване на скелета. Рентгеновата снимка на лумбалния гръбначен стълб показва намалена височина на задния прешлен в лумбалните и визуализираните гръдни прешлени. Рентгеновата снимка на таза показва сплескване на двете феморални епифизи с разширен илиачен гребен и срамна диастаза, а рентгеновата снимка на коляното показва сплескване на двете тибиални епифизи. Рентгеновата снимка на гръдния кош показва тънки ребра с широк гръден кош, а рентгеновата снимка на ръката показва епифизна човка в двете метакарпални кости (фигури 1o). Тези находки са в съответствие със спондило-епифизарна дисплазия със синдром на моямоя (имунно-костна дисплазия на Schimke). Родителите бяха консултирани относно необходимостта от генетично изследване, но отказаха същото поради културни проблеми.

Пациентът започва да приема таблетка аспирин 75 mg веднъж дневно и таблетка кветиапин 50 mg два пъти дневно. Нямаше допълнително влошаване по време на хоспитализацията. Тя беше изписана и беше посъветвана да продължи. След шест месеца пациентът се чувства добре без главоболие и подобрение на поведенческите си симптоми. Биохимичните и метаболитните параметри са в нормални граници. Продължава да приема таблетка аспирин от 75 mg веднъж дневно и е подложена на внимателно проследяване, а планът за байпас на ECA-MCA (външна каротидна артерия-средна мозъчна артерия) е запазен, ако претърпи по-нататъшен инсулт на аспирин.

Дискусия

Имуно-костната дисплазия на Schimke (SIOD) е рядко заболяване на AR, дължащо се на мутации в SMARCAL1 ген, който кодира ензима за ремоделиране на хроматина, необходим за стабилизиране на вилиците на репликация в застой, ограничавайки увреждането на ДНК поради неговата репликация [1]. Съдовите промени при това нарушение се дължат на дезорганизирана еластогенеза с намалена експресия на еластин в съда, което води до дефектна вътрешна еластична ламина и хиперплазия на интима или медия [3]. Това нарушение се проявява като спондило-епифизна дисплазия (SED), имунодефицит, забавяне на растежа и нефропатия. Неврологичните характеристики са микроцефалия, гърчове, инсулт, интелектуални увреждания, мигреноподобни главоболия и преходни неврологични атаки [1]. Непрозрачността на роговицата се наблюдава при 7/26 пациенти в една серия [2].

Управлението на мозъчно-съдовата болест е жизненоважно за по-добра продължителност на живота на пациентите поради широкото разпространение на диализа и бъбречна трансплантация [4]. Понастоящем няма определено лечение за SIOD [4]. Адекватният контрол на хипертонията и хиперлипидемията с предотвратяване на инсулт е от съществено значение, за което ЯМР на мозъка с ангиография може да се прави на редовни интервали [4]. Може да се обмисли антитромбоцитна/антитромботична профилактика с ранно и бързо лечение на дехидратация и инфекция. Някои пациенти с високостепенна стеноза на вътречерепни съдове могат да бъдат кандидати за ECA-MCA байпас [4].

Настоящият случай показва разнообразна фенотипна проява, с относително по-късна възраст на представяне. Пациенти с тежко заболяване, присъстващо в неонаталния период с недостатъчност на растежа и смърт настъпват в рамките на първите 2-5 години, докато по-лекото заболяване се проявява между 8-13-годишна възраст с бъбречна дисфункция и недостатъчност на растежа, което може да прогресира до бъбречна недостатъчност през следващите 6-12 години [2]. По-лекото заболяване оцелява след 15-16 години и обикновено е пощадено от повтарящи се инфекции, недостатъчност на костния мозък и хипотиреоидизъм [5]. Основните причини за смъртност включват инфекция (23%), инсулт (17%), застойна сърдечна недостатъчност и белодробна хипертония (15%), бъбречна недостатъчност (15%), усложнения при трансплантация на органи (9%), лимфопролиферация (9%) гастроинтестинални кървене (6%), рестриктивно белодробно заболяване (3%) и недостатъчност на костния мозък (3%) [6]. Boerkoel et al. са докладвали за най-голямата кохорта до момента, където всичките 39 пациенти са имали бъбречни прояви и нарушение на растежа с променливо засягане на други системи [2]. В настоящия случай, въпреки че е налице засягане на мозъка и скелетната система, свързано с недостатъчност на растежа при представяне, до момента бъбречната система е пощадена, което е рядкост за това заболяване. Образните изображения обикновено показват стесняване на аортата, вътрешните каротидни и интракраниалните съдове с болест, подобна на моямоя [2] и много рядка асоциация като обратима церебрална вазоконстрикция синдром (RCVS) [7]. По същия начин, настоящият случай също имаше заболяване, подобно на моямоя.

Заключения

SIOD е рядко заболяване с разнообразни фенотипни прояви. При пациент със спондило-епифизна дисплазия и инсулт трябва да се има предвид имуно-костната дисплазия на Schimke. Високата степен на подозрение може да помогне при ранната диагноза и подходящото лечение може да предотврати животозастрашаващи усложнения, особено инсулт. Необходими са редовни проследявания за навременна намеса при усложнения и подобряване на качеството на живот на пациента.

!function(f,b,e,v,n,t,s)
{if(f.fbq)return;n=f.fbq=function(){n.callMethod?
n.callMethod.apply(n,arguments):n.queue.push(arguments)};
if(!f._fbq)f._fbq=n;n.push=n;n.loaded=!0;n.version=’2.0′;
n.queue=[];t=b.createElement(e);t.async=!0;
t.src=v;s=b.getElementsByTagName(e)[0];
s.parentNode.insertBefore(t,s)}(window, document,’script’,
‘https://connect.facebook.net/en_US/fbevents.js’);
fbq(‘init’, ‘906535086809084’);
fbq(‘track’, ‘PageView’);

Leave a Comment