Спонтанна интракраниална хипотония и многостепенни цервикални и лумбални епидурални кръвни пластири: доклад за случай

Спонтанната интракраниална хипотония (SIH) е неврологично състояние, при което вътречерепното налягане е намалено поради загуба на цереброспинална течност от нейния резервоар, интратекалното пространство, към околните тъкани. Обикновено се характеризира с недееспособно главоболие, фоно-фотофобия, гадене и повръщане, обикновено неподатливи на медицинско лечение и изискват по-нататъшно изследване.

Описваме случая на здрав млад мъж, който е дошъл в спешното отделение с постурално главоболие, придружено от гадене, повръщане и фоно-фотофобия. Образното изследване с мозъчна компютърна томография (CT) не е забележимо и той първоначално е лекуван симптоматично. Поради постоянната болка дори при медицинско лечение, бяха извършени допълнителни образни изследвания, включително миело-CT сканиране, и беше поставена диагноза многостепенни фистули на цереброспиналната течност. За лечение на основната причина първоначално е извършена първа епидурална кръвна лепенка (EBP) при C7-T1 с 20 mL автоложна кръв, но не успява да осигури пълно симптоматично облекчение. Месеци по-късно беше проведено второ EBP при C6-C7 с по-голям обем (30 mL), но както при първото EBP, тази процедура също не доведе до пълно отшумяване на главоболието и съпътстващите симптоми. Тъй като нямаше индикация за хирургическа намеса от ортопедията и неврохирургията и симптомите персистираха, бе извършено трето EBP, този път на лумбално ниво (L2-L3) с инфузия на 60 mL кръв, така че да се достигне горното дорзално и цервикално епидурално пространство . Това доведе до по-добро облекчаване на симптомите, позволявайки на пациента да извършва нормалните си дейности само с остатъчна болка.

Необходимостта от повторни процедури е един от клопките на техниката за кръвни пластири. Ако е възможно, трябва да се извърши на нивото на документираната фистула, но винаги с оглед на безопасността и от опитни ръце, особено когато става дума за цервикални нива. Не е постигнат консенсус относно обема на кръвта, който трябва да се приложи; въпреки това всеки дискомфорт или болка, съобщени от пациента, трябва да се разглеждат като предупредителен знак и процедурата трябва да се прекъсне. Въпреки че не е перфектно решение, EBP може напълно или частично да разреши симптомите на SIH, без да е необходима хирургична интервенция.

Въведение

Спонтанната интракраниална хипотония (SIH) е неврологично състояние с годишна честота от пет на 100 000, характеризиращо се с постурално главоболие, свързано с фоно-фотофобия, гадене, повръщане и неразположение. [1,2]. Постуралното главоболие след черепно-мозъчна травма, прекомерно физическо усилие или силна кашлица трябва да предизвика подозрение за SIH [1]. Лечението с консервативни мерки като почивка на легло, хидратация, кофеин и обикновени аналгетици често е краткотрайно и в крайна сметка неефективно [3]. Тъй като фистулите на цервикалната течност не се документират често, данните за лечението им остават оскъдни, а ефикасността остава силно противоречива [2].

Този доклад за случаи допринася за настоящите познания за по-инвазивни стратегии като възможности за лечение на SIH, тъй като има много малко случаи в литературата, описващи подход на цервикално ниво.

Представяне на казус

Представяме случая на 34-годишен физически активен и преди това здрав, Американско дружество на анестезиолозите (ASA) I, кавказки мъж, който се яви в спешното отделение с двумесечна история на персистиращо постурално главоболие, започнало по време на сърфиране. Ден преди началото на симптомите той е тренирал гимнастика на батут, както е правил редовно. Болката е констриктивна, непулсираща, оценена с 10 от 10 по цифрова скала, локализирана е в тилната област и се излъчва към двете теменни области. Отшумя в легнало положение. Съпътстващите симптоми са гадене, повръщане и фонофотофобия. Той описва болката като увреждане на ежедневните дейности.

Анализът на кръвта и компютърната томография (CT) на мозъка не бяха забележителни и пациентът беше изпратен у дома на болкоуспокояващи. След два месеца на постоянни симптоми, въпреки медицинското лечение, се подозира фистула на цереброспиналната течност (ликвор) и е извършено магнитно резонансно изобразяване (MRI) на нервната ос. MRI показа множество цервикално-дорзални колекции от епидурална CFS и възможно решение за дурална непрекъснатост на ниво T2-T3.

Беше извършен епидурален кръвен пластир (EBP) на ниво C7-T1, като пациентът беше в дясно странично легнало положение (RLR). Като се използва техниката за загуба на съпротивление, 18G игла Tuohy със скосената част, обърната към дясната страна на пациента, беше използвана за инжектиране на 20 mL автоложна кръв. Пациентът е изписан с частично отзвучаване на симптомите, но е насочен de novo замаяност.

След три месеца на персистиращи симптоми, миело-КТ сканиране с инжектиране на рентгенографски непрозрачно багрило в субарахноидалното пространство показа пет цервикални CSF фистули: C1-C2 двустранно (Фигура 1 и фигури 2), C2-C3 вдясно (Фигура 3), C3-C4 отляво и C4-C5 отдясно (Фигура 4). Беше извършено второ цервикално EBP с 30 mL автоложна кръв, инжектирана на ниво C6-C7 с фаска, обърната към черепа. Имаше значително клинично подобрение на първия ден след процедурата и пациентът описа по-малко интензивно главоболие, което се влоши при леки усилия, особено сутрин, и вече не беше свързано с позицията на тялото.

Той беше насочен към неврологията и започна лечение с габапентин и амитриптилин, без подобрение на симптомите. След обсъждане с ортопедия и неврохирургия нямаше индикация за операция.

Два месеца по-късно беше извършено трето EBP, този път на лумбално ниво L2-L3, отново с пациента на RLR при позиция на Trendelenburg под ъгъл от 15º. Bevel беше обърнат нагоре, за да се получи черепна дисперсия. Чрез техниката за загуба на резистентност бяха инжектирани 60 mL автоложна кръв и беше постигнато само частично подобрение.

И трите кръвни пластира бяха проведени безопасно, без неблагоприятни ефекти освен оплаквания от натиск върху мястото на инжектиране. Първоначално планираният обем кръв винаги се инжектира изцяло.

Оттогава пациентът започва да практикува йога и получава масажи, които облекчават симптомите. Болка в шийката на матката, характеризираща се като болка, подобна на натиск (2 от 10), продължава до момента и се влошава при бързо изправяне или с физическо напрежение (8 от 10). Има окципитотемпорално двустранно облъчване и също е свързано с фотофобия. Гаденето и повръщането отшумяха. Любопитна забележка е връзката между обострянията и периодите на намален прием на вода. Когато болката е най-силна, пациентът се самолекува с парацетамол, който значително подобрява симптомите.

Дискусия

Въпреки че залепването на кръвта се описва като ефективно лечение на ортостатична ликворна хипотония в контекста на цервикални ликворни фистули, този клиничен случай демонстрира възможността за повторни процедури на различни нива на гръбначния стълб, за да се постигне симптоматично облекчение и дори тогава непълно разрешаване на симптомите [4]. По-инвазивни техники, като хирургия, може да са необходими при фистули, документирани на невроизобразяване.

Един от основните рискове при тази процедура за кръвни пластири е пробиването на твърдата мозъчна обвивка и достигането до субарахноидалното пространство, което е възможно да увреди всички структури в него. Както е известно, при възрастни гръбначният мозък завършва в началото на лумбалните прешлени, така че пункциите с игла под това ниво са по-безопасни, тъй като в субарахноидалното пространство присъства само cauda equina. В този конкретен случай първият подход можеше да бъде лумбален EBP, тъй като също така е по-лесен за изпълнение, но предвид местоположението на документираните фистули, цервикалният достъп беше за предпочитане. Тук епидуралното пространство е много по-тясно, отколкото на лумбалните нива, така че съответно инжектираният обем трябва да бъде по-малък.

Това поставя важен въпрос: какъв е адекватният обем кръв за вливане? Отговорът трябва да вземе предвид няколко фактора, а именно нивото на мястото на инжектиране, скоростта на инжектиране и поносимостта. Няколко доклада за случаи описват малки обеми за цервикалния подход (5-8 mL) [4] в сравнение с обема на нашите цервикални кръвни пластири (20 и 30 mL), всички без големи опасения за безопасността. Скоростта на инжектиране може да промени обема на кръвта, тъй като бавната и стабилна процедура позволява епидуралното пространство да се разшири внимателно без големи симптоми. Те зависят от нивото на EBP и могат да включват натиск в гръбначния стълб, изтръпване на определена територия (ръка, крак) или дори остра болка, всички от които трябва да се разглеждат като предупредителни знаци и да накарат въпроса дали да продължите или спрете процедурата.

Позиционирането на пациента също може да бъде променлива, която трябва да се вземе предвид. Въпреки това е от голямо значение операторът да е удобен и опитен, тъй като легналите и страничните легнали позиции включват различни посоки на движение на иглата, с които човек може да не е свикнал. Тази предпоставка за компетентност се прилага и за идентифициране на епидуралното пространство, или чрез загуба на съпротивление, или чрез техниката на висяща капка. В нашия случай, поради опита на оператора, пациентът беше в странично легнало положение и се предпочиташе техниката на загуба на съпротивление.

Дискусията трябва да включва и вида на инжектираната течност. В днешно време най-често техниката се извършва чрез инжектиране на автоложна прясна цяла кръв, взета от пациента по същото време на процедурата, но някои препоръчват използването на богата на тромбоцити плазма (PRP), като и в двата случая се цели регенериране и лекува увредената тъкан, където се появява фистулата на CSF [5]. И двата варианта действат по два различни механизма: първият и най-непосредственият, повишаването на налягането в епидуралното пространство се предава на субарахноидалното пространство и тъй като се противопоставя на интратекалната хипотония, се постига бързо усещане за облекчаване на симптомите. Вторият и дълготраен механизъм, факторите на кръвосъсирването, присъстващи както в цялата кръв, така и в PRP, ще създадат уплътнение, което предотвратява напускането на CSF от субарахноидалното пространство, като по този начин поддържа епидуралната цялост. Други опции, които трябва да се обмислят, включват продължителна епидурална инфузия с физиологичен разтвор, фибриново лепило и в крайна сметка хирургично възстановяване.

Изводи

Нашият доклад показва, че внимателните и навременни процедури, макар и не напълно успешни, успяха да подобрят качеството на живот на нашия пациент. След документиране на нивата на фистулите в CSF, персонализираният подход беше от първостепенно значение. EBPs обикновено се извършват в акушерска среда, на лумбално ниво. EBP на шийката на матката е необичайна техника, главно поради потенциалните неврологични усложнения. Страничните ефекти могат да бъдат сведени до минимум, когато се вземат предвид няколко предпазни мерки, като ниво на гръбначния стълб, обем на кръвта, позициониране на пациента и техника при идентифициране на епидуралното пространство. Въпреки това изглежда безопасна процедура в опитни ръце.

Като се имат предвид въпросите, свързани с множество променливи при извършване на EBP, са необходими повече проучвания за оценка на официалните показания, показанията за многостепенен подход, времето между процедурите, идеалния обем инжектирана кръв, най-добрия кръвен продукт и цялостната ефикасност и ефективност.

!function(f,b,e,v,n,t,s)
{if(f.fbq)return;n=f.fbq=function(){n.callMethod?
n.callMethod.apply(n,arguments):n.queue.push(arguments)};
if(!f._fbq)f._fbq=n;n.push=n;n.loaded=!0;n.version=’2.0′;
n.queue=[];t=b.createElement(e);t.async=!0;
t.src=v;s=b.getElementsByTagName(e)[0];
s.parentNode.insertBefore(t,s)}(window, document,’script’,
‘https://connect.facebook.net/en_US/fbevents.js’);
fbq(‘init’, ‘906535086809084’);
fbq(‘track’, ‘PageView’);

Leave a Comment