Neuartige Ansätze in der Behandlung von Hochrisiko-Prostatakrebs

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Philipp Koo Hallo, mein Name ist Phillip Koo und willkommen bei UroToday. Eines unserer Ziele bei UroToday ist es, eine globale Perspektive in Bezug auf verschiedene Themen in der GU-Onkologie und Prostatakrebs einzubringen. Und heute haben wir das große Glück, Dr. Ray Manneh, medizinischer Onkologe der GU und wissenschaftlicher Direktor der Gesellschaft für Onkologie und Hämatologie aus del Cesar, Kolumbien. Sehr glücklich, Ray bei uns zu haben, der eigentlich auf der ganzen Welt trainiert hat. Ich glaube, Sie haben auch einige Zeit in Spanien verbracht. Das bringt wirklich eine großartige globale Perspektive auf einige dieser Probleme, mit denen wir uns befassen, insbesondere bei Prostatakrebs. Danke, Ray, dass du dich uns angeschlossen hast.

Ray Manneh Kopp: Danke. Philipp. Es ist wirklich ein echter Druck, hier bei Ihnen zu sein, und danke für die Gelegenheit, hier zu sein. Heute werde ich über die neuartigen Ansätze bei der Behandlung von Hochrisiko-Prostatakrebs sprechen. Das ist die Agenda, der wir folgen werden. Wir werden eine kurze Einführung geben, dann werden wir über die Diagnosekriterien sprechen, die wir gerade verwenden, die Neuheiten in der Diagnose. Danach werden wir über die adjuvanten Alternativen sprechen, die wir bei dieser Krankheit haben. Und am Ende die Take-Home-Messages.

Prostatakrebs ist die häufigste bösartige Erkrankung bei Männern in Amerika. Dies ist die dritte krebsbedingte Todesursache in unserer Hemisphäre. In westlichen Ländern macht es etwa 15 % der lokalisierten Diagnosen aus, und etwa 35 bis 40 % der Todesfälle durch Prostatakrebs werden als Hochrisiko-Prostatakrebs diagnostiziert. In Lateinamerika haben wir eine Rate von Hochrisiko-Prostatakrebs, die in unserer Bevölkerung bei etwa 30 bis 35 % liegt. In der ersten Welt sind es etwa 10 bis 15 %, also müssen wir unsere Erkennungsrate und unsere Screening-Strategien verbessern.

Die D’Amico-Definition besagt, dass ein Patient mit Hochrisiko-Prostatakrebs mindestens einen cT2c-Tumor mit einem Gleason-Wert von 8 oder mehr und einem PSA-Wert darüber hat. Die NCCN-Kriterien definieren Prostatakrebs mit hohem und sehr hohem Risiko. Zum Beispiel hat Hochrisiko-Prostatakrebs eine der folgenden Eigenschaften. Für einen Patienten mit cT3a Gradgruppe 4 oder 5 und/oder einem PSA-Wert über 20. Prostatakrebs mit sehr hohem Risiko muss mindestens eines der folgenden Merkmale aufweisen. cT3b oder T4, Gleason-Muster 5, zwei oder drei Merkmale mit hohem Risiko oder mehr als vier Kerne mit Gradgruppe vier oder fünf Gleason-Score.

Die Neuigkeit in der Diagnose von Hochrisiko-Prostatakrebs ist die Entwicklung von PSMA-Radiotracern. Wir haben Gallium 68 PSMA und DCFPyL zugelassen. Diese Zulassungen basieren auf der PSMA-PreRP-Studie, in der Gallium 68 verwendet wurde. Die Forscher fanden heraus, dass 27 % der Patienten mit Prostatakrebs mit mittlerem und hohem Risiko bei der Diagnose Lymphknotenmetastasen aufwiesen. Sie zeigten auch eine Sensitivität von 40 bis 44 % und eine Spezifität von 95 bis 97 %.

Die andere wichtige Studie, die wir letztes Jahr gesehen haben, war die OSPREY-Studie, in der dieses DCFPyl in einer ähnlichen Population getestet wurde, die eine ähnliche Empfindlichkeit mit hoher Spezifität zeigte. Wenn wir PET Cts verwenden, stehen wir vor neuen potenziellen Szenarien. Wir haben möglicherweise einen Patienten mit Hochrisiko-Prostatakrebs mit einer N + -positiven Erkrankung im PET-CT. Wir haben möglicherweise auch Patienten mit begrenzter Knochenerkrankung mit einer begrenzten Anzahl von Läsionen, aber wir können bei diesem Patienten auch eine Knochen- und Lymphknotenerkrankung mit mehr als fünf Läsionen haben. Es ist ungewöhnlich, aber wir können Patienten mit Hochrisiko-Prostatakrebs durch konventionelle Bildgebung mit viszeralen Erkrankungen im PET-CT sehen. Wir werden also öfter sehen, dass wir es verwenden, und wir werden neue Studien brauchen, um zu wissen, was die beste Behandlung für diese Patienten ist.

Apropos Behandlungen, adjuvante Chemotherapie nach Strahlentherapie. Wir haben mehrere Studien mit verschiedenen eingeschlossenen Populationen mit unterschiedlichen Ergebnissen. Eine der wichtigsten Studien ist RTOG 05, in der Docetaxel über sechs Zyklen plus ADT getestet wurde, und sie sahen einen Vorteil in Bezug auf das krankheitsfreie Überleben und das Gesamtüberleben. Unsere Gruppe führte eine Metaanalyse mit vier der wichtigsten Studien in diesem Bereich durch und wir sahen ein Gesamtüberleben, das Patienten mit Docetaxel nicht zugute kam, aber einen Vorteil in Bezug auf das krankheitsfreie Überleben. Mehrere Studien, verschiedene Populationen. Meta-Analyse zeigt, dass die Ergebnisse in Bezug auf das Gesamtüberleben nicht klar sind, daher empfehlen die Leitlinien nur für Prostatakrebspatienten mit hohem Risiko.

Die Neuigkeiten in der systemischen Behandlungsintensivierung bei lokalisiertem Prostatakrebs. Die letzte Nachricht kam letztes Jahr von ESMO. Dies sind die Ergebnisse eines anderen Zweigs des STAMPEDE-Plattformprotokolls. DR. ATAR zeigte uns die Ergebnisse von adjuvantem Abirateron, das in dieser Population getestet wurde. Die Patienten mussten eine knotenpositive Erkrankung oder T3- oder T4-Tumoren oder einen PSA-Wert von mehr als 40 Milligramm und einen Gleason-Wert von 8, 9 oder 10 haben. Sie schlossen auch Patienten ein, die nach einer radikalen Prostatektomie oder Strahlentherapie einen Rückfall erlitten. Dies war eine kleine Größe dieser ganzen Population.

Das ist das Studiendesign. Sie verglichen den Behandlungsstandard, der ADT für drei Jahre plus Strahlentherapie und Kontrolle war. Der andere Arm war Standardtherapie plus Abirateron oder Abirateron plus Enzalutamid. Die Ergebnisse in Bezug auf die Bevölkerung können Sie sehen, dass das Durchschnittsalter 68 Jahre betrug. Der mediane PSA-Wert lag über 30 ng/ml, und etwa 40 % der Bevölkerung waren N1 gemäß konventioneller Bildgebung. Die Ergebnisse in Bezug auf das metastasenfreie Überleben wurden mit Abirateron mit einer Hazard Ratio von 0,53 verbessert, und dieser Vorteil wurde in einen Gesamtüberlebensvorteil übersetzt.

Daher denke ich, Phillip, dass wir jetzt einen neuen Behandlungsstandard in der adjuvanten Behandlung von Hochrisiko-Prostatakrebs nach radikaler Strahlentherapie haben. Die Take-Home-Botschaft ist, dass radikale Prostatektomie- und Strahlentherapiestudien in der Hochrisikopopulation durchgeführt wurden, die von konventioneller Bildgebung geleitet wurden. Heutzutage bedeutet PET-CT mit N1- oder M1-Krankheit nicht, dass wir nicht versuchen, diese Population zu heilen. Wir müssen die heilende Absicht aufrechterhalten. Wir brauchen neue Studien im Hinblick auf die Prüfung der metastasengerichteten Therapie, die der kurativen Absicht hinzugefügt wird. Abirateron ist ein neuer, klarer Behandlungsstandard nach Strahlentherapie bei diesen Patienten. Danke, Philipp. Gerne nehme ich ein paar Fragen entgegen.

Philipp Koo: Toll. Vielen Dank für diese wirklich aufschlussreiche Präsentation. Also, Ray, das hat wirklich zum Nachdenken angeregt, und ich liebe die Take-Home-Botschaft, dass wir die heilende Absicht aufgeben sollten, nur weil es PSMA-positiv ist, weil ich zustimme. Wir müssen noch viel lernen, und unsere Absicht sollte es sein, zu heilen. Welchen Rat haben Sie für Urologen und medizinische Onkologen da draußen, die diese Patienten behandeln, wenn sie Metastasen bei der PSMA-PET sehen und es keine Daten gibt, die ihnen helfen, die richtigen Entscheidungen zu treffen?

Ray Manneh Kopp: Ja. Ich werde Ihnen sagen, was wir in unserer Gruppe tun. Ich denke, dies kann die Entscheidungsfindung leiten. Die Entscheidung ob radikale Prostatektomie oder Strahlentherapie treffen wir anhand der konventionellen Bildgebung. Danach führen wir ein PSMA-PET-CT durch, wobei die Entscheidung zur radikalen Behandlung bereits mit dem Patienten besprochen wird. Und wenn wir das PSMA-PET-CT sehen, vertiefen wir obendrein die kurative Absicht für unsere Patienten. Wenn wir im PET-CT zu viele Krankheiten oder viszerale Metastasen oder ungewöhnliche Dinge sehen, können wir natürlich unseren anfänglichen Ansatz ändern. Aber in den meisten Fällen halten wir uns an den Plan und können unseren Patienten beispielsweise Metastasen-gerichtete Therapien hinzufügen.

Philipp Koo: Ich liebe diesen Ansatz. Ich liebe diesen Rahmen, zu einer Entscheidung zu kommen, die auf konventioneller Bildgebung basiert, was Sie vorher getan hätten, und Wege zu finden, sich zu intensivieren, aber immer noch offen für die Idee zu sein, dass Sie Ihre Entscheidungen vielleicht, ja, deswegen ernsthaft ändern müssten High-Volume-Krankheit oder so weiter. Wenn Sie also in die Zukunft denken und darüber nachdenken, welche Art von Studie Sie in diesem Hochrisikobereich entwerfen möchten, welche Bereiche würden Sie gerne in zukünftigen klinischen Studien behandelt sehen?

Ray Manneh Kopp: Ich denke, wir sollten Patienten in klinische Studien einbeziehen, um die Ergebnisse der PSMA PET Cts zu testen, die zu neuen Hormonbehandlungen oder neuen Chemotherapien oder neuen Intensivierungsstrategien hinzugefügt werden. Etwa 30 bis 35 % der Hochrisikopatienten mit Prostatakrebs erleiden einen Rückfall. Es gibt viele tiefe Rückfälle, die bedeuten, dass der Patient nicht geheilt wird. Wir müssen also unsere Behandlungen verbessern, aber wir müssen auch unser Wissen darüber erweitern, was ein PSMA-PET-CT, ein negatives PSMA-PET-CT bedeutet, oder was ein Lymphknoten im Beckenbereich oder im retroperitonealen Lymphknoten bedeutet. Wir wissen nicht, was dies in Bezug auf die Ergebnisse, in Bezug auf die langfristigen Ergebnisse für unsere Patienten bedeutet. Ich denke also, wir müssen diese neue Vorstellungskraft in die regulären Studien integrieren und die Patienten beobachten, um zu sehen, ob ihr Verhalten anders ist oder nicht.

Philipp Koo: Ich musste ein wenig schalten. Ray, Sie haben eine wirklich breite globale Perspektive auf Prostatakrebs und insbesondere auf Lateinamerika, da Sie einige Zeit in verschiedenen spanischsprachigen Ländern verbracht haben. Was sehen Sie als die größte Chance in Bezug auf die Entwicklung von Prostatakrebs in Lateinamerika, und in welche Richtung sollten wir uns bewegen?

Ray Manneh Kopp: Wenn die großen Länder in unseren Entwicklungsländern Zweifel haben, können wir auf Schwierigkeiten stoßen. In Bezug auf das Screening weiß unsere Community beispielsweise nicht wirklich, wie sie eine Screening-Strategie festlegen soll, da es widersprüchliche Daten gibt. Es gab widersprüchliche Daten. Und wir wissen nicht, ob wir diese Ergebnisse auf unsere Bevölkerung übertragen können, weil wir nur sehr begrenzten Zugang zu Urologen, Onkologen und anderen Spezialisten haben. Ich denke, dass einer der großen großen Schritte, die wir erreichen sollten, darin besteht, das Screening zu verstärken, weil wir viele Hochrisiko-Prostatakrebse sehen, viele metastasierende, hormonsensitive Prostatakrebse. Das müssen wir mit einem wirklich guten Screening-Verfahren verbessern.

Philipp Koo: Wissen Sie, das beste Heilmittel ist die frühzeitige Vorbeugung oder Behandlung, also denke ich, dass dies weltweit große Auswirkungen haben wird. Vielen Dank für Ihre Zeit und Ihren Einblick heute, und wir fühlen uns wirklich geehrt, Sie bei uns zu haben.

Ray Manneh Kopp: Danke, Philipp. Es ist eine wahre Freude.

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