Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap със свръхзареждане за реконструкция на обширен гръден дефект, дължащ се на дълбока инфекция на гръдната рана: доклад за случай

Инфекцията на дълбоката стернална рана е сериозно следоперативно усложнение на сърдечната хирургия и често изисква реконструкция на ламбо. Тук съобщаваме за случай на дълбока инфекция на гръдната рана с обширен торакален дефект, който беше успешно лекуван с помощта на модифицирана техника. Тази техника, дефинирана като „претоварване“, анастомозира дълбоката долна епигастрална артерия и вена на мускулно-кожното ламбо на педикуса на ректус на корема към напречната цервикална артерия и външната югуларна вена, съответно. Напречната цервикална артерия е леснодостъпен и надежден съд-реципиент. Ето защо препоръчваме нашата техника да се използва, особено в случаи на дълбока инфекция на гръдната рана с обширни дефекти на гръдния кош.

Въведение

Инфекцията на дълбоката стернална рана (DSWI) е смъртоносно следоперативно усложнение на сърдечната хирургия с докладвана честота от 0,5% -6% [1]. Реконструкцията на клапа с големия гръден мускул, ректус корем, широчен мускул на гърба и оментални клапи се извършва конвенционално за DSWI [1-3]. Повечето DSWI, в зависимост от размера и местоположението на дефекта, са адекватно покрити с тези клапи; обаче реконструкцията е предизвикателство за DSWI с обширни гръдни дефекти. Предишни проучвания препоръчват оментални клапи за DSWI с обширни гръдни дефекти, въпреки че тази процедура има някои ограничения [1-3].

Напоследък техниките за анастомозиране на дълбоката долна епигастрална артерия и вена на мускулно-кожно клапче (RAMF) към интеркосталната артерия и вена [4] и използване на свободни клапи [5,6] са докладвани като алтернативни процедури. Подобрихме техниката на адюнктивна анастомоза на дълбоките долни епигастрални съдове на pedicled RMAF за безопасна реконструкция на DSWI с обширен торакален дефект; тук докладваме нашата техника.

Представяне на казуса

74-годишен мъж с анамнеза за диабет тип 2 и тютюнопушене претърпя смяна на аортна клапа с протетична клапа (Trifecta™ Valve, Abbott, Япония) и смяна на възходяща аорта с протетичен присадка (J-graft Shield Neo, Япония Lifeline, Япония) за тежка аортна клапна стеноза и съответно възходяща аневризма на аортата. Един месец след операцията му се появи оток с гноен дренаж на гръдната стена. Компютърното томографско сканиране показа дехисценция на гръдната кост и натрупване на течност, включваща предната гръдна стена. На следващия ден стерналният хардуер беше отстранен и беше извършен щателен дебридмент на раната; тези процедури разкриха DSWI с пълен стернален остеомиелит. Културата от гръдния абсцес потвърждава инфекция със Staphylococcus aureus. Антибиотичната терапия е започната с интравенозен тазобактам-пиперацилин. Терапията на рани с отрицателно налягане с инстилация и време на престой (VACULTA™ Therapy unit, KCI, Япония) се прилага със следните настройки: настройка на налягането от -100 mmHg и вливане на нормален физиологичен разтвор и време на престой от 20 минути на всеки шест часа. Общото състояние на пациента се подобрява, а признаците на инфекция постепенно намаляват.

Впоследствие бяха консултирани пластични хирурзи за реконструктивна хирургия (фиг 1).

Двадесет и три дни след първия дебридмент беше извършен допълнителен дебридмент без стернална фиксация (дефект на гръдния кош: 27 cm × 7 cm). Вертикален RAMF с педик (30 cm × 8 cm), включително дълбоките долни епигастрални съдове, с максимална дължина, беше повдигнат по стандартна процедура [4]. Впоследствие RAMF се завърта на 180 ° и се прехвърля към гръдния дефект. Дълбоката долна епигастрална артерия и вена на RAMF бяха анастомозирани съответно към напречната цервикална артерия и външната югуларна вена; тази техника беше определена като „презареждане“ (фиг 2).

Място на анастомоза. (c) Увеличена снимка на мястото на анастомоза. Затворени смукателни дренажи бяха поставени под RAMF и на мястото на донора и раната беше затворена. Въпреки че се наблюдава следоперативен хематом, пациентът се възстановява без други усложнения. При едногодишно проследяване не е имало рецидив на DSWI (Фигура3

3: Една година след реконструкция на клапата.

Дискусия [1]Pedicled RAMF се препоръчва само за реконструкция при каудални дефекти на DSWI поради неадекватна циркулация на клапата от горните епигастрални съдове

. „Supercharging“ въздейства върху съдовата аугментация до дисталния край на RAMF, което позволява покриване на обширни гръдни дефекти. [4]Акцентът на нашата техника за „суперзареждане“ е анастомозирането на дълбоките долни епигастрални съдове на RAMF към напречната цервикална артерия и външната югуларна вена. Li et al. съобщават за серия от случаи на реконструктивна хирургия, използвайки RAMF с ножчета за DSWI; обаче само 33% включват „претоварване“ на междуребрената артерия и вена [5]. В проучвания, отчитащи използването на свободни клапи, само 20% са били анастомозирани към междуребрените съдове [5,6]и повечето клапи са използвали артериовенозна бримка анастомози към отдалечените реципиентни съдове, като подклавиалните съдове

. Поради широко разпространеното възпаление в DSWI, междуребрените съдове може да не са налични като реципиенти; по този начин те изискват артериовенозна бримка. DSWI възпалението рядко се простира до напречната цервикална артерия; по този начин може безопасно да се използва като съд на реципиента за адекватно покриване на гръдни дефекти без артериовенозна бримка.

Въпреки това, нашата техника може да не е осъществима, когато и двете вътрешни млечни артерии са събрани и неизползваеми. В такива случаи свободната клапа е опция; обаче дългото вертикално клапи, както в нашия случай, е нежизнеспособно поради един единствен източник на кръвоснабдяване.

Заключения

!function(f,b,e,v,n,t,s)
{if(f.fbq)return;n=f.fbq=function(){n.callMethod?
n.callMethod.apply(n,arguments):n.queue.push(arguments)};
if(!f._fbq)f._fbq=n;n.push=n;n.loaded=!0;n.version=’2.0′;
n.queue=[];t=b.createElement(e);t.async=!0;
t.src=v;s=b.getElementsByTagName(e)[0];
s.parentNode.insertBefore(t,s)}(window, document,’script’,
‘https://connect.facebook.net/en_US/fbevents.js’);
fbq(‘init’, ‘906535086809084’);
fbq(‘track’, ‘PageView’);
Препоръчваме нашата техника да се използва изключително за DSWI с обширни гръдни дефекти, тъй като напречната цервикална артерия е достъпен и надежден реципиентен съд. Все още няма установен консенсус относно окончателна методология на лечение и е необходимо допълнително проучване с адекватен размер на извадката за валидиране; нашата модифицирана техника обаче може да бъде жизнеспособна алтернатива на докладваните по-рано.

Leave a Comment